L’esperto di sicurezza: «La strage dovuta a un evidente fraitendimento favorito dall’elemento esterno»

Luca Save, esperto di sicurezza ferroviaria e fattori umani, si rimane attoniti davanti alla dinamica della strage di Brandizzo in cui cinque operai sono stati falciati da un treno saldavano.
Si rimane attoniti perché si vede solo il finale drammatico. In realtà il contesto operativo in cui accadono incidenti di questo tipo è molto complesso. Nelle dichiarazioni di tutti gli operatori e delle istituzioni coinvolte si fa riferimento all’interruzione della circolazione in caso di cantieri di questo tipo. È plausibile che per qualche difetto di comunicazione il treno sia transitato dove gli operai non si aspettavano passasse.

Secondo lei qual è la dinamica più probabile?
Premesso che ci mancano ancora tantissime informazioni per valutare, vanno considerati gli attori in campo: Rfi – l’azienda che sovrintende alla circolazione dei treni e ai binari – e l’azienda appaltatrice, in questo caso la Sigifer. Per quanto riguarda Rfi sono sicuramente coinvolte quanto meno due figure, senza gerarchie fra loro. Una che è sul posto ed è il responsabile della manutenzione – il cosiddetto Titolare dell’interruzione (Ti) – l’altra che opera a distanza dalla centrale operativa e riceve la richiesta di interruzione – il dirigente centrale operativo (Dco) – che blocca gli scambi. Il terzo attore è il responsabile della ditta appaltatrice.

Lei sostiene che ci sia stato un difetto di comunicazione. Ci spieghi meglio.
Ci sono due flussi di comunicazioni: il primo fra i due di Rfi e il secondo fra il titolare dell’interruzione – che si fa garante dell’interruzione – e la comunica alla ditta. Questa è logica del sistema. Entrambi i flussi hanno dei protocolli per evitare fraintendimenti, in ferrovia si basa sullo scambio di dispacci telefonici. Tutte e due i responsabili sono al telefono e scrivono entrambi su un modulo codificato: dove viene fatta l’interruzione, a che ora. Si chiama «collazionamento» – come nel traffico aereo – io scrivo e l’altro ripete per due volte per verificare che l’altra persona l’abbia capito. Sono i cosiddetti “meccanismi di controlli incrociati”. Poi la stessa cosa avviene anche – in modo meno codificato – con il responsabile della ditta in appalto.

Dunque se non ci fosse l’appalto ci sarebbe un passaggio in meno. L’esternalizzazione di lavori che potevano essere fatti internamente solo per risparmiare o perché non si è fatto turn over fra gli addetti interni sono difatti sotto accusa da parte dei sindacati.
Capisco la ratio della domanda ma non bisogna semplificare. Non è detto che il passaggio di una ditta esterna comporti necessariamente una minore sicurezza. Possiamo dire però che per quanto riguarda la comunicazione interna fra i due responsabili di Rfi di solito è registrata e quindi ci saranno molti elementi per ricostruirla. Quella con la ditta potrebbe presentare delle lacune: solo documenti scritti. È inutile comunque andare a cercare un unico responsabile. In contesti così complessi – tante tecnologie, tante persone, tante procedure – è assolutamente implausibile che un incidente sia causato da una sola causa o una sola persone. Una operazione così complessa – sostituire dei pezzi di binari – si può fare solo con spazi ampi – le cosiddette «intervie» – potrebbe essere un problema di spazio o un problema di tempo.

L’inchiesta penale cerca i responsabili. Ma per migliorare la sicurezza è più importante quella ministeriale che è tecnica e analizza le procedure. Per poi migliorarle

I sindacati denunciano che le procedure sono state modificate.
Può succedere che le procedure non siano adeguate anche se non è nell’interesse di nessuno che accadono incidenti così gravi. Le procedure di revisione potrebbero essere non ottimali e non tener conto di contesti territoriali.

Il contesto notturno rendeva l’intervento più pericoloso?
Farlo di notte non è una cosa strana. Interventi di manutenzione programmata come questo non li fai di giorno perché di giorno devo circolare i treni.

Nella totalità dei casi di incidenti ferroviari i primi sotto accusa sono i macchinisti. In questo caso i due malcapitati non vengono chiamati in causa.
Detto che io sono sempre contrario a parlare di “errore umano”, ormai il sistema di controllo marcia treno avrebbe bloccato il treno in caso di mancato rispetto di semafori e velocità. Il macchinista – conduttore ora – è fuorigioco rispetto alle responsabilità: a quelle velocità non poteva fare alcunché.

Dall’alto della sua esperienza, riusciremo ad avere una verità tecnica e giudiziaria?
Esiste una differenza. La magistratura deve trovare le responsabilità individuale, al ministero invece c’è un organismo per fare indagine tecniche – Digifema – che fa parte del ministero ma è indipendente e interviene quando c’è almeno un morto o cinque feriti gravi – per capire la dinamica. Si arriverà a una conoscenza, a una spiegazione tecnica. Se tu cerchi solo le responsabilità non tieni conto che a volte gli incidenti capitano anche a persone scrupolose e rischi di non migliorare la sicurezza e risolvere i problemi a livello organizzativo.